En Côte d’Ivoire, la réduction des risques s’ancre dans le système de santé public

Soutenu par L’Initiative, le projet YA FOHI renforce une offre de soins adaptée aux personnes usagères de drogues en Côte d’Ivoire, particulièrement exposées au VIH et à la tuberculose. Mis en œuvre par l’ONG Espace Confiance avec ses partenaires, il s’inscrit dans la continuité d’un travail engagé depuis 2015 avec Médecins du Monde. Le projet consolide une prise en charge intégrée associant réduction des risques, accompagnement communautaire, méthadone, santé mentale, appui social et défense des droits.

Le Dr Camille Anoma, directeur d’Espace Confiance, et la Dr Patricia Zougouri, responsable des programmes, reviennent sur la relocalisation du Centre d’accompagnement et de soins en addictologie (CASA) au sein de l’Hôpital général de Port-Bouët. Une étape importante pour intégrer durablement la réduction des risques dans le système de santé public, sans rompre le lien de confiance construit avec les personnes concernées.

Que permet aujourd’hui de consolider le projet YA FOHI ?

Dr Patricia ZOUGOURI : YA FOHI prend la suite d’un projet dédié aux personnes usagères de drogues, qui visait à mettre en œuvre la réduction des risques à la fois au niveau communautaire et clinique. Espace Confiance, avec APROSAM, ENDA Santé et ASAPSU, a pris le relais pour assurer l’appropriation de cette offre par les organisations locales et garantir la continuité des services.

Aujourd’hui, cette prise en charge est assurée dans quatre centres : les deux centres d’accompagnement et de soins en addictologie (CASA), à Abidjan et San Pedro, et deux autres centres à Bouaké et Abidjan. Après plus de deux ans de mise en œuvre, les résultats sont satisfaisants. Plus de 3 000 personnes usagères de drogues ont été touchées par cette offre de services holistiques. Sur la méthadone, nous sommes passés d’une dizaine ou d’une vingtaine de personnes accompagnées au début du projet à plus de 100 aujourd’hui.

Le projet a aussi permis de renforcer le plaidoyer autour de la nouvelle loi sur l’usage de drogues. Nous avons travaillé avec les acteurs de la chaîne judiciaire pour mieux faire connaître cette loi et soutenir son application sur le terrain. L’un des éléments essentiels, c’est l’injonction thérapeutique : au lieu d’envoyer directement en prison les personnes usagères de drogues interpellées, il s’agit de permettre leur orientation vers une prise en charge. À Abidjan, une vingtaine de personnes nous ont déjà été référées dans ce cadre par les procureurs.

Pourquoi la relocalisation du CASA d’Abidjan au sein de l’Hôpital général de Port-Bouët est-elle une étape importante ?

Dr Camille Anoma : L’un des axes majeurs du projet, soutenu par Expertise France, était de pérenniser ce qui avait été mis en place au CASA d’Abidjan. Jusqu’ici, le financement du projet couvrait notamment les charges locatives, ainsi que les frais d’eau et d’électricité. Il existait donc un risque réel pour la continuité des services après l’arrêt du projet.

Depuis mars, les équipes sont installées à l’Hôpital général de Port-Bouët et l’ensemble des activités y a été intégré. Pour nous, c’est un modèle à valoriser. Dans un contexte de réduction des financements internationaux, l’enjeu est désormais de voir comment rendre également pérennes les autres activités menées auprès des populations hautement vulnérables et des populations clés.

Nous sommes également en discussion avec le ministère pour voir comment maintenir un plateau technique holistique pertinent dans un espace public, et aller vers un centre d’excellence pour la prise en charge des populations hautement vulnérables.

Que change cette intégration dans un hôpital public pour les personnes usagères de drogues ?

Dr Camille ANOMA : Le CASA reste un centre dédié aux personnes usagères de drogues. Nous avons notre espace, notre bâtiment, et nous avons transféré l’ensemble des activités de l’ancien CASA dans le nouveau. L’avantage, c’est d’être désormais dans un hôpital. Pour certaines pathologies que nous ne pouvons pas prendre en charge directement, l’orientation est beaucoup plus simple : le service spécialisé est à côté.

L’ancien CASA était proche d’un gros fumoir. Le nouveau site est un peu plus éloigné de certains lieux de consommation, même s’il se rapproche aussi d’autres sites. Il faut donc laisser le temps aux personnes concernées de s’approprier ce nouveau lieu. Mais nous avons déjà constaté que la file active des personnes sous méthadone n’a pas été affectée par le déplacement.

Dr Patricia ZOUGOURI : Avant, pour une personne usagère de drogues, entrer dans une structure publique pouvait être très difficile. Le fait que le CASA soit relocalisé dans l’Hôpital général aide à lever ces barrières. Cela crée un réflexe : un centre de santé public est aussi un centre pour elles.

Nous avons aussi organisé une activité avec les sages-femmes de l’hôpital, qui avaient certaines appréhensions vis-à-vis des femmes usagères de drogues. Lorsqu’elles ont été mises en contact, cela s’est très bien passé. Il y a une forme de réconciliation entre les personnes usagères de drogues, les structures de santé et les prestataires.

Comment maintenir la confiance construite avec les personnes concernées ?

Dr Patricia ZOUGOURI : Nous sommes encore dans une phase de transition. Certaines personnes que nous touchions dans les fumoirs n’ont pas forcément encore eu l’information sur la relocalisation. C’est là que les pairs éducateurs jouent un rôle essentiel. Leur nombre reste toutefois insuffisant.

Ils permettent d’informer les personnes usagères de drogues directement sur leurs lieux de vie et de consommation, de leur expliquer la relocalisation et de les orienter vers le nouveau CASA. Leur présence est indispensable pour éviter une rupture brutale dans le parcours de soins.

Dr Camille ANOMA : Cette confiance existe parce que nous ne sommes pas nouveaux sur cette problématique. Le travail a commencé en 2015, avec trois phases soutenues par Expertise France. En 2018, la création du CASA a permis d’offrir des services spécifiques, mais aussi une forme d’humanisation : pouvoir prendre une douche, laver ses vêtements, être accompagné.

Cette confiance est maintenue par le travail communautaire, notamment grâce aux personnes usagères de drogues elles-mêmes, mobilisées comme pairs éducateurs.

Vous parlez d’une prise en charge intégrée. Que recouvre concrètement cette approche ?

Dr Patricia ZOUGOURI : À Espace Confiance, y compris au CASA, l’approche est vraiment intégrée. Il y a d’abord l’approche communautaire, avec les pairs éducateurs. Il y a ensuite l’approche clinique, avec des prestataires formés : addictologues, médecins généralistes, psychologues, psychiatres. L’accompagnement couvre le VIH, la tuberculose, le paludisme, les soins de santé primaires et la santé mentale de premier niveau.

À côté de cela, il y a aussi une dimension sociale, professionnelle et juridique. Des parajuristes sont présents sur les sites pour identifier les cas de violence et accompagner les personnes. Nous travaillons également sur l’insertion professionnelle, l’accompagnement économique, la formation et la réintégration sociale.

Dr Camille ANOMA : Nous organisons aussi des déjeuners familiaux, auxquels sont invitées les familles des personnes usagères de drogues. Beaucoup ont été exclues de leur famille, ce qui rend la médiation familiale particulièrement importante. Il y a également tout l’accompagnement administratif : beaucoup de personnes n’ont pas de pièce d’identité. Nous les accompagnons jusqu’au tribunal pour obtenir un acte de naissance, puis une carte nationale d’identité.

La méthadone, traitement de substitution aux opiacés, est un levier majeur, mais son passage à l’échelle reste difficile. Quels sont les principaux freins ?

Dr Patricia ZOUGOURI : L’un des principaux défis concerne la disponibilité du produit. Ce sont des problèmes techniques de coordination entre les programmes, pas forcément des problèmes de financement. Il faut aussi des fournisseurs capables de fournir régulièrement le pays.

Ensuite, il y a toute la logistique. Pendant longtemps, les personnes sous méthadone devaient venir tous les jours au centre. C’était difficile pour elles, et difficile aussi pour les prestataires. Cela commence à évoluer avec l’emport à domicile, mais ces questions ont freiné l’élargissement de l’offre.

Il y a aussi un lien avec l’injonction thérapeutique. Grâce au plaidoyer mené, les acteurs judiciaires nous réfèrent désormais des personnes usagères de drogues. Mais cela suppose ensuite de pouvoir les prendre en charge. Si nous n’avons pas suffisamment de méthadone, cela limite aussi cette avancée.

Dr Camille ANOMA : Il existe une vraie volonté du Programme national de lutte contre le tabagisme et les addictions de rendre la méthadone plus disponible. Mais cela demandera des moyens logistiques. Il faudra pouvoir aller vers les personnes, avec des équipes mobiles, plutôt que de toujours leur demander de venir au centre.

Quels besoins restent aujourd’hui insuffisamment couverts pour les femmes usagères de drogues ?

Dr Patricia ZOUGOURI : Les femmes usagères de drogues cumulent de nombreuses vulnérabilités. Elles sont femmes, usagères de drogues, parfois aussi vivant avec le VIH, et elles sont exposées aux violences. Les services spécifiques dont elles ont besoin ne sont pas toujours disponibles.

Nous avons essayé de développer des activités dédiées, mais avec la baisse des enveloppes, c’est difficile. Sur la méthadone, elles font partie des personnes prioritaires. Nous avons aussi mis en place des espaces où elles peuvent s’exprimer sur les violences et les déséquilibres liés au genre.

Mais ce n’est pas suffisant. Certaines femmes se retrouvent avec leurs enfants dans les fumoirs. Il faut renforcer l’hébergement d’urgence, le suivi des grossesses, l’accès à la santé sexuelle et reproductive, l’hygiène menstruelle, et réfléchir à des réponses concrètes face aux violences.

Dr Camille ANOMA : Beaucoup de femmes usagères de drogues font aussi du travail sexuel pour pouvoir consommer. Il y a des pistes d’action, notamment autour de l’autonomisation financière, de la formation et du développement de compétences. Mais sans ressources financières suffisantes, il sera très difficile de répondre à l’ampleur des besoins.

À quelles conditions ce modèle peut-il devenir durable dans le système de santé ivoirien ?

Dr Patricia ZOUGOURI : L’un des éléments clés, c’est l’implication de l’État. Le Programme national de lutte contre le tabagisme et les addictions s’est approprié le sujet, et cela a facilité le processus de relocalisation. Concernant la loi, nous avons aussi travaillé avec le Comité interministériel de lutte anti-drogue, ce qui nous a permis de toucher les procureurs et le ministère de la Justice.

Nous avons également mené des caravanes de sensibilisation dans les commissariats, avec les forces de l’ordre et le groupe Phoenix, notre groupe communautaire de personnes usagères de drogues. L’objectif est que l’arrestation ne conduise pas automatiquement à la prison, mais puisse aussi ouvrir vers une orientation vers les centres CASA. Cette collaboration entre l’État et la société civile est essentielle. Si l’on ne commence pas à travailler avec ceux qui doivent assurer la pérennité, cela devient très compliqué.

Dr Camille ANOMA : Le plaidoyer mené autour de la nouvelle loi a permis d’aboutir à une offre qui peut être pérenne. Mais il reste encore beaucoup de travail. Dans un contexte de réduction des financements internationaux, il est essentiel de préserver un appui à la société civile, notamment pour continuer le plaidoyer en faveur de la réduction des risques, de l’application de la loi et de l’accès effectif aux soins.