REACH Ethiopia : adapter la lutte contre la tuberculose aux réalités pastorales
Dans la région Afar, en Éthiopie, les modèles classiques de lutte contre la tuberculose atteignent rapidement leurs limites face à des communautés pastorales mobiles, dispersées et éloignées des services de santé. Le projet REACH Ethiopia a développé une approche communautaire qui rapproche le dépistage, le diagnostic et le traitement des lieux de vie et de déplacement des populations. Yusuf Ali, chef de projet et lui-même issu d’une communauté pastorale de l’Afar, revient sur la manière dont le projet s’adapte à ces réalités, et sur les défis qui demeurent.
Pourquoi la tuberculose est-elle si difficile à prendre en charge dans les communautés pastorales de la région Afar, et pourquoi les approches sanitaires classiques montrent-elles des limites ?
Yusuf ALI : La tuberculose est très présente dans cette région. Les communautés pastorales font face à plusieurs facteurs qui les rendent vulnérables : la malnutrition, un mode de vie mobile qui les maintient éloignés des services de santé, l’analphabétisme répandu, l’accès limité à l’information et une très faible connaissance de la tuberculose.
La couverture sanitaire est en conséquence faible, en particulier dans les trois zones du projet – Awsi Rasu, Kilbet Rasu et Gabi Rasu – qui figurent parmi les zones à forte charge tuberculeuse. Il n’existe pas de services adaptés à ces communautés : les établissements de santé sont généralement implantés au niveau des districts ou dans les grandes villes comme Semera. La population est très dispersée : les communautés pastorales ne sont pas sédentaires, elles se déplacent vers des zones très reculées, loin des structures sanitaires conventionnelles. Le gouvernement régional ne peut pas construire des centres de santé partout où les populations se déplacent.
Comment REACH Ethiopia répond-il à ces défis ?
Yusuf ALI : REACH Ethiopia a mis en place un système communautaire en recrutant et formant une cinquantaine de volontaires issus des communautés qu’ils servent. Parce qu’ils se déplacent avec leurs communautés et en font partie, ils peuvent sensibiliser à la tuberculose, dépister les personnes présentant des symptômes et orienter les cas présumés vers les structures de santé, en s’intégrant pleinement au système de santé public. Chaque volontaire utilise des outils visuels de référencement pour faciliter le dépistage rapide et l’orientation vers les services de laboratoire. Les volontaires assurent également un traitement sous observation directe au niveau communautaire, en accompagnant les patients au quotidien afin de favoriser l’observance du traitement et son achèvement. Une trentaine d’entre eux sont des femmes — souvent les plus engagées et les mieux acceptées au sein de la communauté, allant de foyer en foyer pour assurer le suivi des patients et de leur traitement.
Pour remédier au problème des distances, REACH a mis en place un système de transport d’échantillons par moto. Des accords formels ont été conclus avec des associations locales de motocyclistes, dont les membres font partie de la communauté et ont été formés au transport standardisé des échantillons et au triple emballage. Ce système permet de collecter les échantillons là où se trouvent les patients et de les acheminer rapidement vers les structures de diagnostic, les conducteurs rapportant également les résultats des tests aux volontaires communautaires. Dans les zones où la connectivité est limitée et où il n’existe ni routes ni système de transport de prélèvements, ce relais humain est le seul moyen de boucler la chaîne entre dépistage, diagnostic et mise sous traitement.
Les femmes représentent la majorité des volontaires. Quels obstacles spécifiques rencontrent-elles pour accéder aux soins contre la tuberculose dans ces communautés, et comment le projet a-t-il tenté d’y répondre ?
Yusuf ALI : Les femmes des communautés pastorales se heurtent à de multiples obstacles pour accéder aux services de santé : une charge de travail lourde – notamment les longues distances parcourues pour aller chercher de l’eau et la responsabilité du foyer -, un analphabétisme répandu, et un pouvoir de décision limité. Ces obstacles ont un impact direct sur leur accès aux soins contre la tuberculose : au début du projet, les femmes ne représentaient que 43,9 % des personnes dépistées.
Pour y répondre, le projet a mobilisé les femmes aussi largement que possible. Il a identifié et formé des femmes issues des groupes locaux de développement féminin et de kebeles (quartiers) reculés, en les intégrant au réseau de volontaires communautaires. Ces volontaires ont relayé des informations et sensibilisé leurs familles et leurs secteurs à travers des dialogues et des forums communautaires, dans la langue locale et selon les usages locaux. Elles se sont révélées particulièrement efficaces : l’une d’entre elles, dans la ville de Gawane, combine par exemple ses trajets quotidiens pour aller chercher de l’eau avec des visites d’éducation à la tuberculose dans les foyers, trois fois par semaine – et a contribué à identifier des cas de tuberculose multirésistante touchant un père et son enfant dans un kebele reculé.
Comment le système DAGU est-il utilisé dans ce projet, et qu’est ce qu’il permet en matière de communication, de mobilisation et de partage de l’information ?
Yusuf ALI : Le système DAGU est un système de communication orale traditionnelle largement utilisé et reconnu au sein de la communauté Afar.
Dans l’Afar, la source du message compte autant que le message lui-même. Lorsqu’il émane d’un chef de clan, il porte plus loin et est plus facilement accepté. C’est pourquoi le projet s’appuie sur les structures communautaires existantes en formant des chefs de clan, des responsables religieux et des représentants de la jeunesse dans chaque woreda (district), dans la langue locale, afin qu’ils puissent diffuser les informations sur la tuberculose à travers leurs propres réseaux via le système DAGU.
Le projet a également organisé des activités de mobilisation sociale – dialogues communautaires et forums – pour aborder la prévention de la tuberculose, les difficultés rencontrées et les circuits d’orientation. Des supports de sensibilisation en langue locale ont par ailleurs été produits et distribués.
Qu’est ce qui a concrètement changé depuis le début du projet ?
Yusuf ALI : L’identification et le signalement des cas de tuberculose ont considérablement augmenté. Avant le projet, huit à dix structures de santé reculées ne déclaraient aucun cas, faute de dispensaires spécialisés, d’équipements et de personnel formé. Une fois les dispensaires de tuberculose rapprochés des communautés et les volontaires mobilisés, des cas ont commencé à être détectés : certaines structures ont signalé quatre, six, voire dix nouveaux cas en l’espace d’un an.
Sans ces activités, certaines vies auraient été perdues, faute d’information sur le diagnostic et le traitement précoce de la tuberculose.
Dans les soixante postes de santé soutenus, la prise en charge de la tuberculose a également été renforcée : les dispensaires sont mieux équipés et les professionnels de santé ont bénéficié d’un important renforcement des capacités.
Mais au-delà des infrastructures, c’est la relation entre les communautés et les services de santé qui a fondamentalement changé. Les volontaires ne sont plus perçus comme des agents extérieurs au projet : ils sont pleinement intégrés au système de santé de district, ils rapportent leurs activités à l’unité de soins de santé primaires, orientent les patients et contribuent aux services de santé communautaire de routine. Le projet ne se substitue pas aux activités gouvernementales : il les soutient et les renforce.
Quels sont les principaux défis qui limitent encore l’impact du projet ?
Yusuf ALI : Deux défis majeurs persistent.
Le premier est celui de l’instabilité et des déplacements de population. Des conflits dans les régions voisines et un récent tremblement de terre ont provoqué des déplacements. En réponse, le projet a déployé du matériel sanitaire, des systèmes de transport d’échantillons et des activités de dépistage dans les sites accueillant des personnes déplacées. La situation sécuritaire s’est depuis améliorée, mais le risque de déplacements et d’urgences sanitaires reste une contrainte permanente dans la région.
Le second est la rotation du personnel : l’inflation et des salaires trop bas dans le secteur public poussent les professionnels de santé formés à partir, fragilisant la continuité des services et une partie des capacités construites grâce au projet. La motivation est entretenue par la supervision, le coaching et l’accompagnement, mais le problème reste structurel.
Le projet se termine en 2026. Que faudrait-il pour pérenniser les acquis et intégrer ce modèle dans le système de santé de routine ?
Yusuf ALI : Le Bureau régional de la santé a accepté la stratégie. Nous avons démontré ses résultats et son efficacité à travers des discussions régulières et des réunions de revue. Cependant, la pérennisation par le gouvernement reste difficile : l’inflation, la faiblesse des salaires et la priorité accordée à la reconstruction post-conflit limitent la prise de relais. Du temps et des ressources supplémentaires permettraient de consolider le modèle et d’accompagner son intégration progressive dans le système de santé régional. L’extension d’équipements de diagnostic modernes et rentables à davantage de structures et de woredas constituerait également une étape clé vers une intégration durable.
Quelle est la principale leçon du projet REACH Ethiopia ?
Yusuf ALI : Pour les communautés mobiles, l’approche communautaire est la stratégie la plus efficace. On ne peut pas construire des structures de santé partout où les populations se déplacent, et les équipes mobiles de santé seules sont trop coûteuses. Mais si l’on forme et équipe des volontaires communautaires de confiance et des leaders locaux, ils se déplacent avec les patients, soutiennent l’observance du traitement et détectent des cas qui passeraient autrement inaperçus.
Le taux de détection des cas de tuberculose au niveau communautaire est passé de quasi zéro à 24 % dans les zones du projet – contre seulement 3 % dans les zones non couvertes. Amener les services là où vivent les populations, par des personnes en qui elles ont confiance : ça fonctionne.
