« L’innovation sans accès crée de l’injustice »

Alors que le nouveau rapport mondial d’ONUSIDA, United to end AIDS, alerte sur la fragilité des progrès accomplis face au VIH, AIDS 2026 s’ouvre à Rio de Janeiro dans un contexte de forte tension pour la riposte internationale. Contraction des financements, fragilisation des services de prévention et des réponses communautaires, risques de reprise de l’épidémie : la question n’est plus seulement de produire de nouvelles solutions, mais de garantir qu’elles atteignent rapidement les populations qui en ont le plus besoin. Philippe Duneton, directeur exécutif d’Unitaid, revient sur les conditions d’un accès équitable aux innovations : anticipation, implication des communautés, modèles de délivrance et production régionale.

Quelles conditions doivent être réunies pour qu’une innovation contre le VIH bénéficie rapidement aux populations des pays à revenu faible et intermédiaire ?

Philippe Duneton : Il faut d’abord rappeler que l’innovation ne tombe pas du ciel. Elle vient bien sûr de l’industrie et des entreprises innovantes, mais aussi de la recherche académique, publique et privée. Unitaid travaille avec ces différents acteurs, comme avec l’ANRS MIE, l’Institut Pasteur et de nombreux partenaires internationaux.

Le ministre brésilien de la Santé, Alexandre Padilha, a employé une formule que je reprends volontiers : l’innovation sans accès crée de l’injustice. Lorsque des solutions existent dans une partie du monde, généralement dans les pays les plus riches, tandis que des personnes confrontées aux mêmes besoins n’y ont pas accès ailleurs, il s’agit bien d’une injustice.

L’accès à la prévention et aux soins fait partie des droits humains. L’accès à l’innovation doit être replacé dans ce cadre.

Le rôle d’Unitaid est donc d’anticiper. Il ne faut pas attendre qu’un produit arrive sur le marché pour commencer à négocier son prix ou réfléchir aux conditions de son utilisation. Nous observons le pipeline des innovations susceptibles d’arriver quatre ou cinq ans plus tard. Nous engageons très tôt le dialogue avec la recherche, les entreprises pharmaceutiques, les fabricants de génériques, les pays et la société civile.

J’utilise parfois l’image du film Minority Report. Il s’agit d’agir avant que le « crime » ne soit commis. Ici, le crime serait qu’une innovation existe sans être accessible. Il faut donc préparer en amont les licences, la production, les prix, les procédures réglementaires et les conditions de mise en œuvre.

Nous ne faisons évidemment pas cela seuls. Nous travaillons avec les pays, le Fonds mondial, les communautés et des partenaires comme Expertise France. Notre rôle est de prendre une idée prometteuse et de contribuer à la transformer en une solution qui fonctionne réellement.

Cette anticipation permet de réduire considérablement les délais. Pour certains antirétroviraux, plus de dix ans se sont écoulés entre leur disponibilité aux États-Unis et leur accès en Afrique. Avec le lénacapavir, nous parlons de quelques mois. C’est encore trop long, mais cette accélération est possible parce que le travail a commencé bien avant l’arrivée du produit.

Le lénacapavir est présenté comme une avancée majeure pour la prévention du VIH. Que nous apprend-il sur la nécessité d’anticiper l’accès ?

Philippe Duneton : Notre travail sur le lénacapavir ne date pas des derniers mois. Il s’inscrit dans plus de quinze années d’investissements dans la prophylaxie préexposition, la PrEP, et dans la recherche de solutions adaptées aux besoins des différentes populations.

L’un des enjeux était notamment de disposer d’un outil de prévention réellement efficace pour les filles et les femmes. La PrEP orale a produit des résultats importants, en particulier auprès des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Mais, dans d’autres populations, notamment parmi les jeunes femmes, elle ne permettait pas toujours d’apporter une réponse adaptée aux conditions réelles de vie.

Le lénacapavir change profondément la perspective. Deux injections par an peuvent offrir une protection très élevée contre le VIH. Dès que les données cliniques ont été disponibles, nous avons travaillé avec Gilead et les fabricants de génériques afin de préparer l’accès.

Un accord a permis d’annoncer un prix cible de 40 dollars par personne et par an pour les versions génériques couvertes par cet accord. L’objectif est de parvenir à un niveau de prix comparable à celui des traitements antirétroviraux. L’arrivée des premiers génériques dans un délai très court constituerait une accélération exceptionnelle par rapport aux innovations précédentes.

Mais cela suppose encore beaucoup de travail. Il faut s’assurer que les fabricants disposent de capacités suffisantes, que les produits répondent aux exigences de qualité, qu’ils soient préqualifiés par l’Organisation mondiale de la Santé, enregistrés dans les pays et intégrés dans les recommandations nationales.

Il faut aussi sécuriser les volumes et l’approvisionnement. On ne peut pas proposer une méthode de prévention à une personne sans pouvoir lui garantir qu’elle aura accès aux injections suivantes. C’est une condition essentielle de confiance.

Unitaid soutient de premières introductions du lénacapavir en Afrique du Sud, en Zambie et au Brésil. Que faut-il apprendre aujourd’hui sur les conditions réelles de son utilisation ?

Philippe Duneton : Un essai clinique permet de démontrer qu’un produit fonctionne. Mais son utilisation dans la vie réelle est une autre affaire.

Il faut comprendre comment identifier et accompagner les personnes concernées, organiser le conseil, garantir la confidentialité, faciliter le retour pour l’injection suivante et choisir les bons lieux de délivrance.

Les modèles ne seront pas nécessairement les mêmes en Afrique du Sud, en Zambie, au Brésil ou dans les pays où l’épidémie est davantage concentrée parmi certaines populations clés. Les besoins dépendent de l’épidémiologie, des systèmes de santé, mais aussi des réalités sociales et culturelles.

Ce travail doit être conduit dans les pays, par les acteurs nationaux et locaux. Il ne peut pas être décidé depuis Paris ou Genève. C’est également la logique de nos collaborations avec Expertise France, notamment sur la prévention et le traitement du cancer du col de l’utérus : renforcer les opérateurs nationaux pour qu’ils construisent leur propre savoir-faire, le documentent et puissent ensuite le partager.

L’objectif est qu’ils puissent ensuite accompagner eux-mêmes la mise à l’échelle, dans leur propre pays comme auprès d’autres pays confrontés aux mêmes enjeux. Les pays ne doivent pas être de simples lieux de déploiement : ils doivent devenir des producteurs et des diffuseurs de savoir-faire.

Les premiers retours sur le lénacapavir sont encourageants. Son administration deux fois par an peut lever des obstacles très concrets. Pour certaines jeunes femmes, conserver des comprimés sur elles ou chez elles peut exposer leur intimité, susciter des questions ou rendre la prévention difficile.

Une injection semestrielle ne transforme donc pas seulement l’efficacité biomédicale. Elle peut modifier les conditions pratiques de l’accès à la prévention.

Différents modèles de délivrance sont actuellement testés, notamment dans les centres de santé et les pharmacies. La discrétion, l’anonymat et la proximité des services peuvent être déterminants. Mais ces dispositifs devront être observés dans la durée et adaptés au fur et à mesure de leur montée en charge.

La société civile joue ici un rôle essentiel. Les supports d’information et les outils de communication ne peuvent pas être simplement produits par des experts techniques. Ils doivent être conçus avec les personnes concernées et parler leur langage.

Les gens finissent toujours par vous dire ce qui fonctionne pour eux, ce dont ils ont besoin et ce qui les empêche d’accéder aux services. Il faut les écouter.

Vous défendez également une approche plus intégrée de la santé, notamment pour les femmes. Pourquoi ?

Philippe Duneton : Les programmes verticaux ont produit des résultats considérables. Mais les personnes ne vivent pas leur santé maladie par maladie.

Lorsqu’une jeune femme accède à un service de prévention du VIH, elle peut aussi avoir besoin de contraception, de dépistage et de traitement des infections sexuellement transmissibles, de prévention des hépatites, de soins pendant une grossesse ou de dépistage du cancer du col de l’utérus.

Nous essayons donc de partir davantage de la personne que du produit. La bonne question n’est pas seulement : comment fournir le lénacapavir ? Elle est aussi : de quels services une jeune femme a-t-elle besoin aux différentes étapes de sa vie ?

On ne peut pas demander aux personnes de venir un jour pour le VIH, un autre pour la contraception, un autre pour le cancer du col, puis encore un autre pour une autre pathologie. Les systèmes doivent mieux s’organiser autour de leurs besoins.

Cette intégration ne signifie pas abandonner les populations clés. Au contraire, elle suppose de construire des réponses adaptées à des réalités épidémiologiques et sociales différentes, en maintenant des dispositifs ciblés lorsque ceux-ci sont indispensables.

Dans un contexte de forte contraction des financements internationaux, peut-on préserver les services existants tout en accélérant l’accès aux innovations ?

Philippe Duneton : La situation est très contrastée selon les pays. Il n’existe pas une seule réalité africaine. Certains pays disposent de davantage de ressources financières, de capacités institutionnelles et de personnels qualifiés. D’autres sont beaucoup plus vulnérables aux interruptions des financements internationaux.

Les réductions brutales de l’aide américaine ont provoqué des ruptures très importantes. Dans certains pays, les dispositifs de dépistage et de prévention se sont retrouvés sans personnel du jour au lendemain.

Les traitements ont souvent été protégés en priorité, notamment grâce à l’engagement des communautés et de la société civile, parfois avec des moyens extrêmement limités. Dans plusieurs pays, elles ont réussi à maintenir des services essentiels malgré des moyens très réduits. Elles n’ont pas seulement compensé les ruptures : elles ont aussi montré qu’elles pouvaient organiser des réponses efficaces, proches des personnes et adaptées aux réalités locales. Cette crise nous rappelle néanmoins que les acquis sont fragiles. En santé publique, nous connaissons les effets de rebond qui peuvent se produire lorsque les services s’interrompent.

Faut-il pour autant renoncer aux innovations ? Je ne le crois pas. Je n’ai jamais vu un grand problème de santé publique se résoudre sans innovation. La médecine à mains nues, j’ai essayé : cela ne fonctionne pas.

La réalité qui me scandalise est que les personnes les plus pauvres paient souvent trop cher pour des services de mauvaise qualité et des médicaments parfois non conformes. Mon combat est qu’elles puissent accéder à des services et à des produits de qualité, y compris lorsqu’elles doivent payer de leur poche.

L’innovation ne se résume pas à l’arrivée d’un nouveau produit coûteux. Cela peut être un médicament pédiatrique plus simple à administrer, un traitement réduit à un comprimé par jour, un test capable de résister à la chaleur ou un modèle communautaire permettant d’atteindre les personnes qui ne fréquentent pas les centres de santé.

Lorsque nous avons commencé à travailler sur le VIH, certains patients devaient prendre plus de vingt gélules chaque jour. Ils les retiraient parfois de leurs emballages pour pouvoir les cacher chez eux. Mais une fois les comprimés mélangés, il devenait difficile de savoir lesquels prendre et à quel moment.

Passer à un comprimé quotidien a profondément transformé l’observance et la vie des personnes. Voilà aussi ce qu’est l’innovation : disposer du bon outil, au bon prix, dans des conditions adaptées à la réalité des personnes.

Il faut donc protéger les services essentiels tout en investissant dans les outils capables de les rendre plus simples, plus efficaces et moins coûteux. Il faudra davantage de financements domestiques dans les pays qui en ont la capacité. Mais l’aide internationale restera indispensable pour les pays et les populations qui ne disposent pas d’autre solution.

L’accès à l’innovation doit demeurer une fonction centrale de la santé mondiale. Le débat ne peut pas porter uniquement sur la réorganisation des institutions. La vraie question est de savoir ce que nous voulons accomplir et quelles fonctions doivent être protégées pour y parvenir.

Ce ne sont pas les seules lois du marché qui doivent s’imposer, mais les besoins des personnes.

Quel rôle la production régionale peut-elle jouer dans cette nouvelle organisation de l’accès ?

Philippe Duneton : Depuis la pandémie de Covid-19, la production régionale fait pleinement partie de notre vision de l’accès.

Il n’est pas raisonnable qu’un continent dépende presque entièrement de l’extérieur pour ses médicaments, ses diagnostics ou ses vaccins. C’est une question de sécurité d’approvisionnement, de résilience et de souveraineté sanitaire.

Unitaid a investi environ 100 millions de dollars dans des actions en faveur de la production régionale. Nous soutenons notamment des unités de production d’oxygène médical, d’antirétroviraux et d’antipaludiques. Nous travaillons également avec les autorités sud-africaines, qui échangent avec Gilead, afin de rendre possible, à terme, une production du lénacapavir en Afrique du Sud.

Mais il faut parler de production régionale et ne pas laisser croire que chaque pays pourra produire seul tous les produits dont il a besoin. Une unité de production ne peut être durable que si elle connaît son marché, ses concurrents et la demande à laquelle elle répond.

Il ne faut par ailleurs jamais transiger sur la qualité. C’est pourquoi le renforcement des capacités réglementaires est essentiel, notamment à travers l’Agence africaine du médicament et la coopération entre les agences nationales et régionales.

Les fabricants africains sont capables de produire des produits de qualité à des prix compétitifs. Certains travaillent déjà sur la décarbonation de leurs procédés et sur la maîtrise de leurs coûts énergétiques, qu’ils considèrent comme un véritable avantage stratégique.

La production régionale n’est donc pas un supplément politique ou symbolique. Elle doit être intégrée à la stratégie d’accès, avec toutes les dimensions réglementaires, industrielles, économiques et environnementales nécessaires.

Dans ce contexte, quel message souhaitez-vous porter à AIDS 2026, et dans quel état d’esprit abordez-vous cette conférence ?

Philippe Duneton : Je me considère moins comme optimiste que comme combatif par choix.

Mon travail de médecin, puis de directeur exécutif, m’a toujours conduit à regarder ce qui ne fonctionne pas : une personne qui tombe malade, qui ne sait pas où se faire dépister, une mère qui voit son enfant malade sans pouvoir accéder à une solution.

Mais nous avons aussi la preuve que des changements considérés comme impossibles peuvent devenir réalité. À Unitaid, nous avons vu des innovations et des modèles d’accès fonctionner parce que nous avons pris au sérieux la manière dont ils seraient mis en œuvre dans la vie réelle.

L’innovation véritable commence souvent lorsque tout le monde affirme qu’une idée ne pourra jamais fonctionner.

AIDS 2026 doit permettre de réunir celles et ceux qui ont déjà contribué à transformer la lutte contre le VIH et de leur dire : la période est difficile, mais nous pouvons encore inventer des solutions que nous ne connaissons pas aujourd’hui.

Il faut aller plus vite, travailler autrement et ne jamais perdre de vue les personnes. C’est pour elles que l’innovation doit exister.