POUVOIR+ : une réponse intégrée pour les droits et la santé sexuels et reproductifs des populations clés

Mis en œuvre par Solthis avec le soutien de L’Initiative, le projet POUVOIR a renforcé, entre 2022 et 2025, l’accès aux droits et à la santé sexuels et reproductifs des travailleuses du sexe cisgenres et transgenres en Côte d’Ivoire. Sa deuxième phase, POUVOIR+, élargit l’intervention à d’autres populations hautement vulnérables particulièrement exposées au VIH, aux violences et aux discriminations, notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les femmes usagères de drogues pratiquant le travail du sexe.

En articulant VIH, DSSR, santé mentale, lutte contre les violences, approche communautaire et plaidoyer, le projet vise à dépasser une réponse centrée sur le VIH pour mieux prendre en compte les besoins réels des personnes. Entretien avec Kouassi Noël N’Guessan, coordonnateur des projets DSSR de Solthis en Côte d’Ivoire.

Que change POUVOIR+ par rapport à la première phase du projet?

Noël N’GUESSAN : POUVOIR+ s’inscrit dans la continuité de POUVOIR, lancé en 2022 avec le soutien de L’Initiative. Cette première phase visait à améliorer l’offre de services en droits et santé sexuels et reproductifs pour les travailleuses du sexe cisgenres et transgenres, avec plusieurs partenaires en Côte d’Ivoire : Espace Confiance, Conscience et Vie, Arc-en-Ciel Plus, le Programme national de santé mère-enfant et le Programme national de lutte contre le sida.

Avec POUVOIR+, nous consolidons les acquis, mais nous élargissons aussi l’intervention. D’abord, les publics accompagnés évoluent : en plus des travailleuses du sexe cisgenres et transgenres, le projet inclut désormais les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les femmes usagères de drogues. Ensuite, l’intervention s’étend à de nouvelles zones, notamment Treichville-Marcory, Koumassi et Port-Bouët.

Enfin, nous voulons déployer plus largement certaines approches qui ont été testées lors de la première phase et qui ont montré leur intérêt. C’est le cas des ateliers d’autosoins, des ateliers sur le passing pour les personnes transgenres ou encore des ateliers d’autodéfense. L’objectif est à la fois de les adapter à de nouveaux publics et de les inscrire plus durablement dans les pratiques des partenaires communautaires et des structures de santé.

Pourquoi est-il nécessaire de dépasser une approche centrée uniquement sur le VIH ?

Noël N’GUESSAN : Les projets à destination des populations clés ont longtemps été centrés sur le VIH : dépistage, prise en charge. Mais lorsque nous faisons des diagnostics avec les travailleuses du sexe, elles nous disent : « Notre seul problème, ce n’est pas le VIH. À longueur de journée, c’est VIH, VIH. »

C’est tout l’enjeu de POUVOIR+ : partir des besoins réels des personnes, et pas seulement d’une entrée biomédicale. Les travailleuses du sexe ont besoin de prévention et de prise en charge des infections sexuellement transmissibles, mais aussi de contraception, de dépistage du cancer du col de l’utérus, d’accompagnement face aux grossesses non désirées, aux avortements non sécurisés et aux violences basées sur le genre. Pour les personnes transgenres se posent aussi des enjeux spécifiques liés à la santé mentale, à l’exposition aux violences, mais aussi aux parcours de transition hormonale, souvent réalisés sans suivi médical. Les femmes usagères de drogues cumulent, elles aussi, plusieurs vulnérabilités qui doivent être prises en compte ensemble.

On ne peut donc pas construire une réponse efficace si l’on reste dans un silo uniquement VIH. L’intégration entre VIH, santé sexuelle et reproductive, santé mentale et droits humains permet d’apporter une réponse plus complète, plus adaptée et plus proche des réalités vécues par les personnes.

Comment rapprochez-vous concrètement les services des personnes concernées ?

Noël N’GUESSAN : L’une des clés, c’est de mettre les paires éducatrices au centre de la stratégie. Les travailleuses du sexe sont très mobiles et font rarement confiance aux personnes extérieures. En revanche, elles se confient plus facilement à leurs paires. Ce lien de confiance est essentiel pour éviter les ruptures dans le parcours de soins.

Dans le cadre de POUVOIR, nous avons par exemple intégré une offre de dépistage du papillomavirus humain (HPV) pour la prévention du cancer du col de l’utérus, en partenariat avec Médecins du Monde. Des paires éducatrices ont été formées pour proposer ce dépistage directement sur les sites prostitutionnels, notamment à Abobo.

Concrètement, elles sensibilisent les travailleuses du sexe, proposent un autoprélèvement, recueillent les prélèvements, les acheminent vers le centre de santé, puis retournent vers les bénéficiaires avec les résultats. En cas de résultat HPV positif, elles organisent une référence active vers le centre de santé pour réaliser un test IVA, inspection visuelle à l’acide acétique, qui permet d’identifier d’éventuelles lésions précancéreuses. Lorsque l’IVA est positif, le traitement peut être réalisé séance tenante par thermocoagulation dans les centres appuyés par le projet. Pour les lésions plus larges, une référence est organisée vers un hôpital partenaire.

Cette approche a permis de dépister plus de 600 travailleuses du sexe pour le HPV. Plus de 60 % des travailleuses du sexe ayant reçu un résultat positif au HPV ont ensuite réalisé un test IVA ; 44 d’entre elles avaient un test IVA positif et ont toutes pu être traitées. Ce résultat tient au suivi rapproché : il faut éviter les délais trop longs entre les étapes, maintenir le lien avec les personnes et s’appuyer sur les paires éducatrices en qui elles ont confiance.

Comment adaptez-vous les interventions aux besoins spécifiques des différents publics ?

Noël N’GUESSAN : Nous partons des approches qui ont fonctionné dans POUVOIR, puis nous les adaptons aux nouveaux publics. Les ateliers d’autogynécologie, par exemple, ont été très appréciés par les travailleuses du sexe cisgenres. Ils permettent d’aborder des sujets comme le rapport au corps, la contraception, la santé menstruelle, le consentement ou les violences, dans un cadre collectif et sécurisant.

Avec POUVOIR+, nous travaillons à adapter cette démarche aux personnes transgenres, aux HSH et aux femmes usagères de drogues. L’objectif n’est pas d’appliquer un modèle unique à toutes les populations, mais de partir de leurs réalités spécifiques : exposition aux violences, accès aux soins, pratiques sexuelles, santé mentale, rapport au corps, usages de substances, ou encore parcours de transition hormonale pour les personnes transgenres.

Cela passe par des ateliers d’autosoins, des ateliers sur le passing pour les personnes transgenres, des ateliers d’autodéfense, mais aussi par des outils d’information adaptés, par exemple sur la santé anale, l’hygiène intime ou la réduction des risques liés à l’avortement. Pour construire ces adaptations, nous mobilisons aussi des expertises communautaires et des personnes directement concernées.

Nous avons également expérimenté des dispositifs très concrets, comme le disque menstruel. Cette protection menstruelle réutilisable peut permettre aux travailleuses du sexe de poursuivre leur activité pendant les menstruations sans recourir à des pratiques dangereuses pour leur santé. Une évaluation a montré que plus de 56 % des participantes l’avaient intégré dans leurs pratiques professionnelles après les ateliers d’autogynécologie.

Pourquoi la santé mentale et la prise en compte des violences sont-elles devenues centrales dans cette deuxième phase ?

Noël N’GUESSAN : La santé mentale est l’un des points clés de POUVOIR+. Les personnes accompagnées sont très souvent exposées à des violences, à la stigmatisation et à des traumatismes. Dans la première phase, nous avons rencontré des situations où nous étions désarmés. Certaines activités, comme les ateliers d’autogynécologie ou d’autodéfense, touchent à l’intime et peuvent réveiller des expériences de violence.

Dans cette nouvelle phase, nous avons donc intégré la santé mentale de manière transversale. Trois psychologues sont basés dans les centres médico-sociaux partenaires. Nous préparons aussi des formations aux premiers secours psychologiques pour les paires éducatrices, afin qu’elles puissent identifier des signes de souffrance psychique, apporter un premier soutien et référer les personnes pour une prise en charge adaptée.

Cette dimension concerne aussi les équipes. Les paires éducatrices, les partenaires communautaires et le staff projet sont en première ligne face à des récits parfois très éprouvants. C’est pourquoi POUVOIR+ intègre également des activités de staff care, pour outiller les équipes, prévenir l’épuisement et leur permettre de continuer à accompagner les bénéficiaires dans de bonnes conditions.

Quels sont aujourd’hui les principaux enjeux de pérennisation ?

Noël N’GUESSAN : Les centres médico-sociaux jouent un rôle essentiel, parce qu’ils offrent un ensemble de services adaptés aux populations hautement vulnérables, dans un cadre où les personnes se sentent davantage en confiance. Mais la pérennisation passe aussi par les centres de santé publics. L’objectif est que les travailleuses du sexe, les personnes transgenres, les HSH ou les femmes usagères de drogues puissent y être accueillis sans stigmatisation et bénéficier de services adaptés.

Cela suppose de former les prestataires, de réorganiser les circuits patients, d’équiper les structures, mais aussi de travailler sur les représentations. Les ateliers sur les représentations ont un impact fort. Certains prestataires arrivent avec des idées préconçues, parfois liées à leur religion ou à leurs normes sociales. Après les ateliers, beaucoup ressortent avec un regard transformé. La limite, aujourd’hui, c’est le nombre de personnes que nous pouvons toucher compte tenu de la réduction des ressources.

L’autre enjeu majeur, c’est le contexte de réduction des financements internationaux, notamment ceux destinés aux populations hautement vulnérables. Les besoins ne diminuent pas, mais le nombre d’acteurs se réduit. Dans ce contexte, l’appui de L’Initiative permet de maintenir une réponse intégrée, en lien avec les partenaires communautaires et les programmes nationaux.

Le plaidoyer reste donc central : pour l’effectivité de la gratuité des produits contraceptifs, pour l’accès aux intrants, pour l’adoption d’un cadre plus favorable à la santé reproductive, et plus largement pour que les politiques publiques prennent en compte les besoins réels des populations clés.