« En zone rurale, rapprocher les soins commence par former et accompagner les professionnels de santé »
À Madagascar, les inégalités d’accès aux soins restent fortement marquées entre zones urbaines et rurales. Avec PluriElles, Santé Sud accompagne l’installation de sages-femmes communautaires dans des zones isolées, au plus près des femmes et des familles. L’ONG est aussi partenaire d’un projet plus large de renforcement des ressources humaines en santé, centré sur la gestion des personnels et la formation initiale et continue. Ensemble, ces deux projets soutenus par L’Initiative interrogent les conditions d’une santé de proximité durable : former, installer, accompagner et reconnaître les professionnels de santé là où les besoins sont les plus forts. Entretien croisé avec Niry Ramaromandray, directrice de Santé Sud Madagascar, et Benjamin Soudier, directeur général de Santé Sud.
Avec PluriElles, qu’est-ce qui change concrètement pour les femmes vivant en zone rurale ?
Niry RAMAROMANDRAY : D’abord, elles ont accès à des centres de santé de proximité. Elles disposent également de soins de qualité, parce qu’ils sont assurés par du personnel de santé qualifié. Et enfin, elles peuvent disposer de soins de santé intégrés.
Concrètement, sans les sages-femmes communautaires, certaines femmes devraient marcher au moins deux heures avant de trouver un premier point d’accès à des soins prodigués par du personnel qualifié. Là, la sage-femme est présente sur place. Elle réside sur place, elle exerce sur place, et elle crée aussi des liens avec les communautés qu’elle dessert.
Derrière une sage-femme, il y a des soins autour de la santé de la mère, du parcours des jeunes filles jusqu’aux femmes en âge de procréer, voire au-delà, mais aussi du parcours de l’enfant et de la santé des adolescent·es et des jeunes.
Benjamin SOUDIER : Les sages-femmes travaillent aussi en partenariat avec les communautés, les agent·es de santé communautaires et des instances communales de réflexion autour de la santé des populations. Peu à peu, ces liens renforcent la compréhension des enjeux de santé et créent de petits hubs santé dans ces zones très isolées : des lieux où l’on parle santé, où l’on monte des projets ensemble. C’est pour cela que nous parlons vraiment de sages-femmes communautaires.
Comment construit-on cette confiance avec les communautés ?
Niry RAMAROMANDRAY : Cela commence bien avant l’installation. Ce sont d’abord les responsables sanitaires des districts qui ont une visibilité sur les trous de la carte sanitaire. Les communautés, en lien avec eux, font remonter leur besoin de disposer d’un prestataire de santé.
De notre côté, nous travaillons avec les responsables sanitaires des districts et des régions. Nous leur demandons quelles zones ils identifient comme insuffisamment couvertes, et lesquelles seraient prêtes à accueillir une sage-femme en exercice libéral. Ensuite, Santé Sud, avec les responsables de santé, va sur le terrain, discute avec les communautés, recueille leur perception : est-ce acceptable ? Est-ce faisable ? Est-ce que cela répond à leurs besoins ? Ont-elles la capacité de fournir un local ?
La communauté fournit le local, quoi qu’il arrive. C’est à partir de là que l’on prépare l’arrivée de la sage-femme. En général, cela prend douze mois pour créer ce lien avec les services et les responsables de santé avant que la sage-femme n’arrive.
Avant son installation, on demande aussi à la sage-femme de refaire elle-même ce tour de la communauté desservie, pour interagir avec elle : « Voilà l’offre de soins que je propose. Qu’est-ce que vous en pensez ? Est-ce que vous avez d’autres besoins ? » On ne peut pas penser ni créer cela sans interaction avec le système de santé. Les responsables sanitaires et administratifs locaux sont impliqués, ainsi que les représentants des communautés. Il faut que le besoin soit formulé et pris en compte comme tel.
Benjamin SOUDIER : Il ne faut pas oublier la mobilisation des agent·es communautaires. Dès que nous recevons la demande, nous identifions les mobilisateur·rices communautaires dans la zone pour leur parler du dispositif. Ces relais peuvent ensuite préparer l’arrivée de la sage-femme, l’annoncer, puis continuer à jouer un rôle de sensibilisation, d’information, de lien avec les communautés et de référencement vers le centre d’accouchement.
Niry RAMAROMANDRAY : Nous collaborons aussi avec les accoucheuses traditionnelles. Dans les zones rurales de Madagascar, leur rôle reste très marqué et culturellement promu. Proposer une approche qui va à l’encontre de la présence des matrones, cela ne fonctionne pas. Nous préférons adopter une approche de complémentarité. Nous discutons avec elles, par exemple sur les signes de danger et de gravité pendant une grossesse, pour qu’elles puissent orienter vers un personnel de santé lorsqu’il y a un risque.
Pourquoi l’approche intégrée est-elle décisive dans des zones où chaque consultation compte ?
Niry RAMAROMANDRAY : Il faut profiter de chaque moment de rencontre entre un patient ou une patiente et le système de santé pour aborder ce qui peut être fait.
Une personne peut venir avec son enfant pour une maladie quelconque. Si les parents sont là, on peut aussi parler avec la femme de planification familiale, de dépistage du cancer du col de l’utérus, ou d’autres sujets de santé. Dans les zones où nous travaillons, par exemple, il y a une forte prévalence du paludisme. Même dans une consultation classique, lorsqu’une personne vient en disant : « Je suis malade », on peut parler de prévention, de moustiquaire imprégnée, de fièvre, de dépistage et de prise en charge gratuite du paludisme.
Intégrer, c’est profiter de chaque contact pour aborder les problématiques rencontrées dans la zone. Nous ne souhaitons pas raisonner en programmes verticaux. Le vertical, ce serait : « Elle amène un enfant, donc on fait la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, et c’est tout. » Il faut voir au-delà. Ce contact avec le système de santé est très important.
Benjamin SOUDIER : Cela s’inscrit aussi dans la pratique des médecins communautaires dont Santé Sud accompagne également l’installation depuis 40 ans. Nous les avons toujours définis comme des médecins généralistes, mais aussi comme des médecins de santé publique. Ils ont ces deux casquettes. Les sages-femmes également. La logique, c’est : on soigne la raison pour laquelle la personne est venue, puis on aborde la prévention, l’information, la sensibilisation.
En quoi PluriElles est-il aussi un projet de ressources humaines en santé ?
Benjamin SOUDIER : L’installation de sages-femmes communautaires s’inscrit dans une pratique plus large et plus ancienne de Santé Sud : l’installation de professionnel·les de santé en zone rurale. Historiquement, il s’agissait surtout de médecins. C’est le même concept : aller voir les communautés, voir si elles souhaitent accueillir un médecin ou désormais également une sage-femme. On ne parachute pas quelqu’un comme ça.
Ensuite, nous réalisons une étude médico-économique pour voir quels sont les besoins et les capacités économiques de la population, puisque ces professionnels s’installent en libéral. Santé Sud apporte une aide à l’installation, notamment pour l’équipement. La communauté trouve le lieu pour le cabinet et le logement. Puis le médecin ou la sage-femme est accompagné pendant au moins trois ans, avec un dispositif de compagnonnage et de supervision, de formation continue et d’appui.
Dans notre histoire, nous avons installé 500 médecins de cette manière au Mali, en Guinée, au Bénin et à Madagascar, avec des durées moyennes de dix ans d’exercice, parfois vingt ans. À Madagascar, nous avons installé 100 médecins ; aujourd’hui, une quarantaine sont encore en exercice.
Niry RAMAROMANDRAY : Pour les sages-femmes communautaires, nous avons commencé en 2019. Elles sont aujourd’hui 30, réparties dans deux zones : une région sur les Hautes Terres centrales et une région au nord de Madagascar. Chacune dessert environ 2 000 habitants dans un rayon de 5 kilomètres. Cela représente environ 60 000 personnes desservies.
Comment cette expérience nourrit-elle le travail plus large sur la formation et l’accompagnement des professionnels de santé à Madagascar ?
Benjamin SOUDIER : Santé Sud a un autre fil rouge très transversal : la formation et le renforcement des capacités des professionnel·les de santé. Cela passe par de la formation théorique, mais aussi beaucoup par du compagnonnage sur site. C’est présent dans tous nos projets, y compris PluriElles, avec des supervisions, des visites, de la formation continue. L’idée est de renforcer la formation continue, souvent peu accessible aux professionnels de santé dans les zones où nous intervenons.
Niry RAMAROMANDRAY : Dans le projet RHS Madagascar, il y a des axes particuliers, mais nous reprenons cette philosophie. Par exemple, le compagnonnage est un terme que le ministère de la Santé n’intègre pas forcément dans ses modalités de formation continue et de suivi. Il parle plutôt de supervision. Mais la supervision, ce sont souvent des chiffres. Dans le compagnonnage, nous posons la question du pourquoi : pourquoi le fait-on, et pour quel impact, si le soin doit être centré sur la personne prise en charge ?
Nous avons l’habitude de travailler avec des médecins et des sages-femmes communautaires en exercice libéral. Avec RHS Madagascar, nous essayons aussi d’adapter certains dispositifs pour le secteur public, en tenant compte de ses cadres et de ses modalités habituelles.
Un point important concerne les Bureaux régionaux de formation, chargés de la formation continue des agents de santé. Avant d’apporter des formations, nous voulons repartir du diagnostic des besoins. Aujourd’hui, les formations restent souvent verticales, conditionnées par les priorités du financeur. Nous souhaitons plutôt faire remonter un panel de besoins et construire un plan de formation à partir de cela.
Nous avons aussi observé, avec PluriElles, que certains membres du personnel des centres de santé de base, les CSB, étaient parfois moins accompagnés et moins formés que nos sages-femmes communautaires. Cela pose question : si cet accompagnement est nécessaire pour les sages-femmes communautaires, il l’est aussi dans les CSB.
Dans ce travail sur les ressources humaines, pourquoi la formation ne suffit-elle pas sans accompagnement sur site ?
Benjamin SOUDIER : Le compagnonnage consiste à mobiliser une expertise en priorité nationale mais également potentiellement internationale. L’expert·e se rend dans un centre de santé, un poste de santé ou un centre hospitalier, aux côtés des professionnel·les. Il n’opère pas, il ne soigne pas à leur place. Il observe les pratiques, puis il guide et accompagne.
Cela peut être très clinique, mais aussi porter sur les postures professionnelles : le consentement, la confidentialité, le rapport au corps du patient. Cela peut aussi être organisationnel : revoir un circuit, mieux organiser un laboratoire, améliorer l’accueil.
Notre principe, depuis toujours, c’est d’agir sans remplacer. Nous n’allons jamais soigner à la place des soignants. Nous sommes à côté d’eux pour les guider, les accompagner, répondre à leurs questions. C’est une formation continue très pratico-pratique.
Niry RAMAROMANDRAY : Une notion importante du compagnonnage, c’est que l’expertise est coportée. L’expertise du terrain appartient à la personne qui travaille déjà sur place et qui fournit les soins. L’expertise apportée, c’est un regard croisé, une confrontation entre égaux. C’est cela, le compagnonnage : « Moi, j’ai cette vision. Toi, qu’est-ce que tu en penses ? » C’est essentiel pour contextualiser l’expertise et intégrer une démarche de changement.
Comment passer d’un projet qui fonctionne à un modèle durable ?
Benjamin SOUDIER : Nous avons déjà capitalisé sur PluriElles, notamment sur la partie très pratique : comment installer une sage-femme, comment la mettre en réseau. Nous allons continuer.
À Santé Sud, nous sommes convaincus que c’est une très belle réponse dans les communautés où il y a à la fois une capacité économique et un besoin exprimé. Nous savons aussi que cela ne pourrait pas marcher partout, parce que certaines populations ne pourraient pas payer ces soins. Dans ces cas-là, ce n’est pas cette solution qu’il faut envisager.
Mais lorsque les conditions sont réunies, les parcours de patientes sont largement améliorés. C’est un schéma qui mériterait de passer à l’échelle. Nous envisageons actuellement des travaux de recherche pour appuyer la pertinence du dispositif. Ce n’est pas facile de produire une preuve d’impact épidémiologique dans de petits villages, avec de petits échantillons. Mais avec des méthodes plus qualitatives, nous pouvons montrer les effets et les impacts du dispositif.
L’idée n’est pas que Santé Sud installe 3 000 sages-femmes à Madagascar. C’est aux pouvoirs publics de s’en emparer, comme pour les médecins généralistes communautaires.
Niry RAMAROMANDRAY : Ce qui ressort de notre manière d’intervenir, c’est l’autonomisation du dispositif. Cela a été fait avec les médecins communautaires. Aujourd’hui, nous travaillons avec les sages-femmes communautaires. Et le ministère est lui-même en réflexion sur la manière de mettre en place un dispositif autonome.
Nos projets doivent proposer un dispositif qui puisse perdurer au-delà de la présence de Santé Sud. Avec la formation continue, nous faisons dans cette optique aussi de l’empowerment des Bureaux régionaux de formation, pour les mettre réellement à leur place. Il ne s’agit pas seulement qu’ils soient bénéficiaires, mais qu’ils deviennent acteurs. Santé Sud peut être là ou ne pas être là : ce sont eux qui restent les acteurs. C’est là que notre principe « agir ensemble sans remplacer » prend tout son sens.
Que disent ces projets des choix à faire aujourd’hui pour renforcer l’accès aux soins en zone rurale ?
Benjamin SOUDIER : Le programme de sages-femmes est aussi né d’un constat : il y a aujourd’hui beaucoup de sages-femmes formées à Madagascar, notamment par des formations privées, et qui ne trouvent pas de débouchés. Certaines travaillent bénévolement dans des centres de santé en attendant de trouver autre chose.
Nous apportons une solution pragmatique : il y a des ressources humaines en santé formées, et il y a de gros besoins dans des zones isolées où les femmes n’ont pas accès aux soins. Donc allons-y. Qu’est-ce qu’on attend ?
Il ne s’agit pas de parachuter des professionnelles quelque part, mais de les installer en lien avec les centres de santé, dans le système de santé. Il y a des ressources, il y a des besoins. Il faut un investissement de départ pour l’aménagement du local et l’équipement de base. Ensuite, c’est parti. Et c’est parti pour au moins dix ans.
