« Le médecin communautaire est un pivot du système de santé en milieu rural »

À Madagascar, l’accès aux soins reste fortement limité dans de nombreuses zones rurales. Pour répondre à ce défi, L’Initiative finance un projet de 5,2 millions d’euros visant à renforcer durablement les ressources humaines en santé, de la formation au déploiement des professionnels sur le terrain. Mis en œuvre par Expertise France, en partenariat avec le ministère de la Santé publique de Madagascar, Santé Sud, l’Association des médecins généralistes communautaires de Madagascar (AMC MAD) et plusieurs acteurs nationaux de la formation en santé, le projet accorde une place importante à la médecine communautaire. Le Dr Jocelyn Rakotozanany, président de l’AMC MAD, revient sur le rôle joué par ces médecins de proximité pour rapprocher les soins des populations vivant dans les zones les plus isolées.

À quoi ressemble aujourd’hui l’accès aux soins dans les zones rurales de Madagascar ?

Jocelyn RAKOTOZANANY : En milieu rural, le ministère de la Santé n’a les moyens d’installer des médecins que dans les centres de santé, au niveau des communes. Or, entre deux communes, il peut y avoir jusqu’à 100 kilomètres. Cela crée des déserts médicaux : des zones où les populations ont des besoins de soins importants, mais où il n’existe pas d’offre médicale de proximité.

À cela s’ajoute un autre problème : certains médecins sont nommés dans des centres de santé, mais ne rejoignent pas leur poste. Les postes restent alors vacants. Il y a donc un besoin énorme de soins de santé en milieu rural.

Lorsqu’une personne tombe malade, son itinéraire thérapeutique commence souvent par les tradipraticiens, qui sont présents partout. Ensuite, les familles achètent parfois des médicaments dans les épiceries ou sur les marchés. Puis elles se tournent vers des paramédicaux, comme des sages-femmes ou des infirmiers qui tiennent des cabinets. Le médecin arrive souvent en dernier recours, lorsque la maladie s’est déjà aggravée.

Madagascar forme pourtant des médecins. Pourquoi les besoins restent-ils aussi importants ?

Jocelyn RAKOTOZANANY : Madagascar compte six facultés de médecine, réparties sur le territoire. Chacune forme environ une centaine de médecins chaque année. Il y a donc des médecins formés, mais il existe toujours un manque de soins en milieu rural.

C’est ce paradoxe qui a conduit à la création de notre projet : d’un côté, des populations rurales qui ont besoin de soins ; de l’autre, de jeunes médecins qui ont besoin d’opportunités professionnelles. L’enjeu est de faire le lien entre ces deux réalités.

Mais l’installation en milieu rural reste difficile. Le premier obstacle est financier. Après la faculté, les jeunes médecins n’ont pas toujours les moyens d’acheter le matériel médical nécessaire, les médicaments, ou d’équiper un cabinet. Il y a aussi la question de l’insécurité, qui peut faire peur. Les conditions de vie sont également un frein : dans certaines zones, l’accès au réseau téléphonique et à Internet est limité, et l’électricité n’est pas toujours disponible. Pour les médecins qui ont une famille, la scolarisation des enfants est aussi une question importante.

Qu’est-ce qu’un médecin généraliste communautaire ?

Jocelyn RAKOTOZANANY : Il y a une différence entre un médecin généraliste et un médecin généraliste communautaire. Le médecin communautaire reçoit une formation spécifique pour pouvoir s’installer et exercer en milieu rural.

Il travaille dans un cabinet médical communautaire. La particularité de ce cabinet, c’est la participation de la communauté dès le début de l’installation. La communauté contribue, par exemple, en mettant à disposition un local ou en participant au fonctionnement du cabinet.

Le médecin communautaire est un médecin privé libéral : il n’est pas salarié. Mais il est aussi responsable de la santé d’une communauté. Il ne prend pas seulement en charge l’individu malade ; il doit avoir une vision globale des problèmes de santé du territoire. Il doit pouvoir identifier les maladies fréquentes, comprendre leur impact sur la communauté et intervenir en conséquence.

C’est cette présence qui permet de combler le vide dans les déserts médicaux. Le médecin est proche, accessible, et le coût des soins reste abordable pour la population.

Que change concrètement la présence d’un médecin communautaire pour les populations ?

Jocelyn RAKOTOZANANY : Le médecin communautaire pratique les soins de santé primaire. Il prend en charge tout ce qui peut être fait sur place.

Le paludisme est un bon exemple. Dans certaines régions, la maladie est très présente. Les médecins communautaires peuvent diagnostiquer rapidement la maladie et la traiter, qu’il s’agisse d’un paludisme simple ou d’une forme grave. Les communautés constatent qu’il y a moins de décès liés au paludisme depuis l’arrivée d’un médecin.

Il y a aussi les accouchements. Dans mon village, le centre de référence se trouve à 60 kilomètres. Pour s’y rendre, il faut louer une voiture, ce qui peut coûter entre 300 000 et 400 000 ariary (environ 60 à 80 euros). Pendant la saison des pluies, la route peut devenir impraticable. Dans ce contexte, le médecin communautaire réalise les accouchements. Il peut même être contraint de prendre en charge des accouchements avec complications, faute de pouvoir référer la patiente vers le centre de référence.

C’est aussi valable pour les problèmes chirurgicaux. Le médecin ne peut pas toujours les traiter sur place, mais il peut les diagnostiquer et référer le patient. Sans médecin, les personnes vont souvent chez les masseurs ou les tradipraticiens, ce qui retarde la prise en charge et augmente les risques.

Comment le projet soutenu par L’Initiative facilite-t-il l’installation de ces médecins ?

Jocelyn RAKOTOZANANY : Le projet prévoit l’installation de 18 médecins en trois ans. Chaque médecin couvre au minimum 7 000 habitants. Cela représente environ 126 000 personnes qui pourront bénéficier de soins de santé de qualité en milieu rural.

Pour faciliter l’installation, nous mettons d’abord à disposition du matériel médical, un kit complet pour le cabinet et un lot de démarrage de médicaments. Nous proposons aussi une formation théorique et pratique pour que les médecins soient bien préparés aux réalités du milieu rural.

La formation théorique dure dix jours. Elle aborde les difficultés que les candidats peuvent rencontrer lors de leur installation, mais aussi la pédiatrie, la gynécologie-obstétrique, la gestion du temps, la gestion du cabinet, la déontologie médicale et la gestion financière. Le médecin communautaire doit être à la fois soignant, gestionnaire et responsable de son activité.

Ensuite, il y a dix jours de formation pratique auprès de médecins référents maîtres de stage. Ce sont des médecins plus expérimentés, formés pour accompagner les nouveaux candidats sur le terrain.

Mais l’accompagnement ne s’arrête pas à l’installation. Nous suivons les médecins tous les trois mois. Nous organisons aussi du compagnonnage : des médecins aînés se déplacent pour partager leur expérience.

Enfin, tous les six mois, des échanges de pratiques entre pairs permettent aux médecins d’une même région de se retrouver, de partager leurs difficultés et de bénéficier de formations médicales continues.

Vous avez vous-même connu cette expérience d’installation. Que vous a-t-elle appris ?

Jocelyn RAKOTOZANANY : Je suis médecin généraliste. Je suis sorti de la faculté en 2004 et j’ai ouvert mon propre cabinet en 2005, en périphérie de Tana. J’avais cherché moi-même le financement pour acheter du matériel et louer un local. Mais cela n’a pas fonctionné. Le cabinet ne marchait pas, les patients ne savaient pas qu’un médecin était installé, et les charges étaient trop importantes.

Ensuite, j’ai découvert le dispositif d’installation des jeunes médecins avec Santé Sud. Cela a comblé les lacunes que j’avais rencontrées : je n’avais pas été formé à la médecine communautaire, je n’avais pas le matériel nécessaire, pas de fonds pour acheter les médicaments, et il n’y avait pas eu de sensibilisation de la communauté.

J’ai donc décidé de travailler avec Santé Sud. En janvier 2006, je me suis installé à Malavola, à 175 kilomètres de Tana, dont 16 kilomètres de piste impraticable en saison des pluies.

Au départ, nous utilisions un local prêté par la communauté. Un an plus tard, la communauté a décidé de construire un cabinet, parce qu’elle voyait que la présence du médecin était nécessaire. Les habitants se sont cotisés. Aujourd’hui, le cabinet comprend une salle de consultation, une salle de soins, une salle d’accouchement, une salle de surveillance et un logement. Nous avons aussi recruté une sage-femme et une dispensatrice, qui s’occupe des médicaments. En moyenne, nous recevons environ 300 patients par mois.

Cette expérience montre qu’une installation ne repose pas seulement sur un médecin. Il faut une communauté mobilisée, du matériel, une formation, un suivi et un accompagnement dans la durée.

De l’accueil des patients à la consultation pédiatrique, au sein d’infrastructures équipées pour rapprocher les soins de santé primaires des populations isolées, comme ici au cabinet médical communautaire de Mahalavaolona

Quels sont les principaux défis pour développer ce modèle à plus grande échelle ?

Jocelyn RAKOTOZANANY : Le premier enjeu est la reconnaissance institutionnelle. Aujourd’hui, nous commençons à travailler avec le ministère de la Santé, mais certains médecins communautaires ne sont pas encore reconnus par les districts sanitaires. Normalement, un cabinet médical communautaire devrait être inscrit dans la carte sanitaire du district et considéré comme un centre de santé de base.

Dans certaines régions, ce n’est pas encore le cas. Les médecins ne sont pas toujours considérés comme des acteurs du système de santé. Mais cela commence à évoluer, notamment avec la signature d’une convention de partenariat entre l’AMC MAD et le ministère de la Santé. C’est un premier pas vers leur reconnaissance.

Le deuxième enjeu est le passage à l’échelle. Installer 18 médecins en trois ans, c’est important, mais ce n’est pas suffisant au regard des besoins du pays. Nous voulons étendre ce modèle à d’autres régions de Madagascar. Pour les prochaines années, nous pensons qu’il serait possible d’installer une vingtaine de médecins par an, car les étudiants commencent à connaître l’association et souhaitent travailler avec l’AMC MAD.

Mais pour changer d’échelle, il ne suffit pas d’installer davantage de médecins. Il faut aussi les former, les équiper, les accompagner et les intégrer pleinement au système de santé. C’est ainsi qu’ils pourront jouer durablement leur rôle de maillons essentiels de l’accès aux soins en milieu rural.